從2015年至今，城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民保”）已在全國遍地開花，成為我國構建多層次醫療保障體系的一大亮點。在10月18日舉行的第五屆復旦大學普惠保險與創新論壇上，復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑團隊發布《2025年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《圖譜》），系統梳理了惠民保市場最新進展、特定高額藥品目錄建設及高質量發展路徑。
市場新格局：從“增量擴張”轉向“存量優化”
2025年恰逢惠民保問世10年。《圖譜》顯示，截至今年7月末，全國累計推出313款地方性惠民保產品。其中，2025年新增產品9款，增速為2.96%。歷經10年發展，惠民保市場格局正從“增量擴張”轉向“存量優化”高質量發展，產品格局呈現“傳統主導、多元并進”特點。
具體來看，當前正常運營產品維持在202款，基本盤趨于穩定，傳統型惠民保占比超八成。運營方面，產品出清與迭代并行。2023年至2024年，正常運營產品占比下降約7.5個百分點；2024年至2025年7月，微降約1.2個百分點，降幅明顯收窄。
同時，新上線產品呈現“雙輪驅動”特點。一方面，加速覆蓋下沉市場。湖北十堰、內蒙古呼和浩特、新疆生產建設兵團、云南保山等新增市級統籌產品，寧夏新增省級統籌產品，保障網絡持續向更廣闊地區延伸。另一方面，深耕已有市場。在惠民保已覆蓋地區，產品持續創新，保障持續升級。例如，廣東新增1款普惠重疾險產品，廣西同步上線3款“守護保”系列重疾險產品，豐富了保障層次，滿足了居民多樣化的健康保障需求。
保障新突破：從“基礎保障”邁入“特藥擴圍”
特藥保障是惠民保產品近年來重點創新領域之一。《圖譜》顯示，全國平均每款惠民保產品覆蓋41種特藥和28種適應癥。在169款基礎版傳統惠民保產品中，超過80%已涵蓋特藥責任，特藥適應癥以惡性腫瘤為核心，同時積極拓展罕見病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等治療領域。
在藥企層面，羅氏、信達、阿斯利康、輝瑞等中外企業的藥品參與度最高。根據《圖譜》，國內特藥目錄以創新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發惡性腫瘤適應癥；海外特藥目錄已在19個省市落地，平均包含33種藥品，重點覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費用疾病，體現了政策的普惠性與公平性導向。
值得關注的是，為進一步提高產品可用性，惠民保還通過覆蓋CAR-T治療藥品，緩解超高額費用負擔；納入地區特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區特藥等，以拓寬用藥選擇；將本土創新藥械納入保障范圍，形成產業發展與民生保障的良性互動，支持本土生物醫藥產業發展。
產品新動態：從“病有所醫”升級到“病有良醫”
自2015年在深圳市推出試點以來，惠民保逐漸形成“省市統籌、一城一險”發展模式，其在定價及保障責任上的差異化發展備受關注。
在定價機制方面，惠民保產品正從單一定價模式向差異化定價模式轉變。《圖譜》顯示，正在運行的基礎版惠民保產品中，141款采用單一定價模式，平均價格為95元，相較2021年統計的60元左右的價格有所上漲。差異化定價主要基于年齡、健康狀況、收入和團體參保4個因素。
在保障責任方面，越來越多的惠民保產品提供“多版本”供消費者選擇，并通過“加油包”拓寬保障范圍，從“病有所醫”升級到“病有良醫”。《圖譜》統計發現，近半數惠民保產品提供多種版本選擇，其中70款產品設計兩個版本、7款產品設計3個版本，滿足不同需求和支付能力的參保人群。部分地區產品設計“加油包”供消費者選擇。例如，廣東省多款產品設計住院醫療費用補償和個人在線問診醫療費用補償加油包。
近期，金融監管總局發布《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》，明確提出規范銷售行為、鼓勵產品創新與差異化定價，為惠民保健康發展指明了方向。
惠民保未來發展仍面臨挑戰，如何科學厘定費率、合理設置免責條款、有效防范風險和逆向選擇，是保障產品長期穩健運行的關鍵。《圖譜》指出，隨著市場基本盤的穩定、產品創新的加速與監管政策的完善，惠民保迎來高質量發展新階段，將持續為我國多層次醫療保障體系構建貢獻重要力量。
（來源：中國銀行保險報 張瑾）
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